항암제로 인한 감염 합병증 - Febrile neutropenia

Febrile Neutropenia

Neutrophil은 짧은 반감기(12-14시간)로 인해 항암 화학요법에 민감하다. Nadir 상태란, 항암화학요법항암 화학요법 이후 WBC (White blood cell)가 가장 낮게 나타나는 시기로, 일반적으로 항암 화학요법 7-14일 후에 나타나며, 3-4주 후에 회복된다. Delayed nadir란 nadir가 더 오래 지속되는 상태로 WBC 수치가 4-6주 후에 회복된다. Delayed nadir를 유발하는 항암 약제는 mitomycin, nitrosourea 등이 있다. Grade 3-4 netropenia를 유발하는 다빈도 약제 또는 regimen은 colon cancer에 자주 쓰이는 irinotecan, SLCL(small cell lung cancer)에 많이 쓰이는 EP(etoposide, carboplatin), AML(acute myeloid leukemia)에 자주 쓰이는 cytrabine, daunorubicin, NHL(non hodgkin lymphoma)의 CHOP(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone), breast cancer의 AC(doxorubicin, cyclophosphamide) 등이 있다. 백혈구에는 호중구, 호산구 등으로 구성되어 있지만 호중구의 비율이 크기 때문에 백혈구 감소증을 호중구 감소증, 즉 neutropenia라고 한다.

 

Neutropenic 환자는 감염의 위험성이 크다. 특히나 감염 risk factor가 1개 이상 있을 경우 더 감염의 위험이 높아진다. (감염 risk factor: corticosteroid나 면역억제제 복용, splenectomy, fuctional asplenia, primary malignancy 등) Neutropenic 환자가 감염이 되면 발열 이외에 다른 일반적인 증상은 없기 때문에 이 상태를 febrile neutropenia라 한다. Febrile neutropenia의 발생률은 고형암의 경우 10-50%, 혈액암은 80%으로, 혈액암일 때 그 위험이 매우 높다. 감염의 주요 부위는 입부터 직장까지의 소화관, 폐, 혈액, 피부, 부비강, 혈관 내 장치 등이다. Febrile neutropenia 발생 시 암환자의 주요 합병증인 저혈압, 심부전, 신부전, 호흡기 부전 등은 25-30% 정도로 발생률이 높아지며, 사망률은 11%까지 높아질 수 있다.

 

[ANC]= total WBC x % granulocytes (Bands + Segs)

Neutropenia란 혈중 neutrophil 수치가 혈액 1㎖당 5000개 이하로 감소된 상태이거나, 혈액 1㎖당 10000개 이하로 감소되었지만 이후 48시간 동안 5000개 이하로 감소할 것으로 예측되는 상태이다. Profound neutropenia는 혈액 1㎖당 neutrophil이 1000개 이하로 감소된 상태를 뜻하며, prolonged neutropenia는 neutropenia가 7일 이상 지속될 때를 말한다.

Febrile neutropenia는 neutropenia일 때, 구강 내 온도가 한 번이라도 38.3℃ 이상이 되거나, 38℃ 이상으로 1시간 이상 지속되는 경우이거나, 고막 체온계 측정 시 38℃ 이상 또는 액와 체온계 측정 시 37.5℃ 이상인 경우를 뜻한다.

 

 

Risk factors

• Patient-related : 나이(고령일수록 febrile neutropenia 위험 증가), 이전 febrile neutropenia 병력이 있는 경우, 동반 질환이 있는 경우, performance status 등
• Cancer-related : 치료 반응, cancer stage, high grade lymphoma, AML(acute myeloid leukemia), MDS(myelodysplastic syndrome) 등
• Treatment-related : cytotoxic regimen과 그 용량, mucositis의 강도와 기간 등

 

• 감염 위험 낮은 경우 : 대부분의 고형암에 대한 표준 항암 치료가 진행되거나 예상되는 neutropenia 기간이 7일 미만인 경우이다. Bacterial prophylaxis, fungal prophylaxis, viral prophylaxis는 필수가 아니다. 다만 HSV(herpes simplex virus)의 병력이 있는 경우 viral prophylaxis는 필요할 수 있다.
• 감염 위험 중간 : 예상되는 neutropenia 기간이 7-10일인 경우이다. Autologous HSCT(hematopoietic stem cell transplantation)이거나, lymphoma, multiple myeloma, CLL(chronic lymphocytic leukemia) 일 경우 또는 purine analogue therapy(fludarabine, clofarabine, nelarabine 등)를 받는 경우이다. Bacterial prophylaxis와 fungal prophylaxis는 환자의 상태에 따라 고려할 수 있다. Viral prophylaxis는 필수이다. 기간은 neutropenia 동안 지속하며, HSCT 한 경우 최소 30일 동안 해야 한다.
• 감염 위험 높은 경우 : 예상되는 neutropenia 기간이 10일 이상인 경우이다. Allogenic HSCT, ALL의 induction, consolidation 치료, alemtuzumab이 포함된 regimen을 항암 요법으로 받는 경우이다. Bacterial, fungal, viral prophylaxis는 감염 위험이 중간인 경우와 동일하게 진행한다.